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別紙様式２(添付書類１)
法 人 名
つくば市
介護保険事業所番号 事業所の名称 サービス名 介護職員処遇改善加算
見込額 賃金改善の見込額
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円 円
円 円
円 円
合計 ― ―
※ 計画書を届け出る指定権者（都道府県又は市区町村）毎に記載すること。
※ A及びBは別紙様式２添付書類２の当該指定権者における金額と一致しなければならない。
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